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连云港市职工工伤保险待遇经办服务指南
2014-06-05   976次
工伤保险服务指南   一、工伤保险待遇 (一)职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。 1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。 2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。 3、职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。 工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。 4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。 社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。 (二)工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。 (三)职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。 1、停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。 2、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。 (四)工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。 (五)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇: 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资; 2、从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于本市最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额; 3、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。 (六)职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇: 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资; 2、保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于本市最低工资标准的,由用人单位补足差额。 3、经工伤职工本人提出,职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 (七)职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇: 1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资; 2、劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 (八)工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受工伤医疗费;经劳动能力鉴定委员会确认的可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具;享受停工留薪期待遇。 (九)职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金: 1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资; 2、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定; 3、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。 伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受上述“1、2、3”规定的待遇。 一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受上述“1、2”规定的待遇。 (十)职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3个月内照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的,按照《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡的规定处理。 (十一)职工再次发生工伤,根据规定应当享受伤残津贴的,按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。 二、工伤保险待遇申报须知 (一)工伤医疗费报销申报(门诊报销,住院报销) 1.单位填写《连云港市职工工伤待遇申报表》一式两份并单位加盖公章; 2.《工伤认定书》原件、复印件; 3.出院小结原件、复印件、医疗费用发票、明细清单原件、复印件(出院小结及明细清单每页必须加盖住院处章或财务收费专用章),门诊发票及日期对应的门诊病历(检查要有对应的检查报告单,如CT、彩超检查)。 (二)一次性伤残补助金领取 1.单位填写《连云港市职工工伤待遇申报表》一式两份(单位加盖公章); 2.《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》原件及复印件; 3.鉴定费发票原件。 (三)工伤1-4级领取工伤伤残津贴 1.单位填写《连云港市工伤职工离岗审批表》一式两份(单位加盖公章); 2.《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》原件及复印件; 3.本人身份证原件、复印件; 4.提供江苏银行存折的账号原件及复印件。 (四)一次性医疗补助金领取(解除劳动合同) 1.单位填写《连云港市职工工伤待遇申报表》一式两份(单位加盖公章); 2.解除劳动合同协议书,《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》原件及复印件; 3.人员减少表(单位加盖公章); 4.本人身份证原件、复印件; 5.就业失业登记证和失业待遇审核表原件、复印件; 6.五到六级的还需提供自愿解除劳动合同申请书; 7.领取一次性就业补助金的有关凭证并单位加盖公章(如现金支票支付须提供现金支票的票根复印件,如转账须提供转账单复印件或票根并单位盖章,提供个人已经领取就业补助金的收条); 8.再就业的还需提供新单位的人员增加表。 (五)因工死亡领取一次性工亡补助金,丧葬费和工亡职工亲属领取抚恤金 1.因工死亡领取一次性工亡补助金,丧葬费 a.单位填写连云港市职工工伤待遇申报表一式两份(单位加盖公章),留经办人联系电话。 b.《工伤认定书》原件及复印件,死亡证明、火化证、身份证复印件; c.一至四级的工伤职工停工留薪期满或退休后死亡的,提供死亡证明和火化证的原件及复印件(待遇领取人需提供身份证原件和复印件)。 2.供养亲属抚恤金 a.填写《连云港市工亡职工遗属抚恤审批表》一式两份(单位加盖公章),工伤认定书原件、复印件,并留经办人联系电话; b.供养亲属身份证和户口簿原件、复印件; c.供养亲属与工亡职工的关系证明; d.供养亲属依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明; e.完全丧失劳动能力的,提供劳动能力鉴定结论; f.孤儿、孤寡老人需提供民政部门相关证明; g.提供江苏银行存折的账号原件及复印件。 (六)转外治疗(材料齐全当场办结) 1.本地医院可以治疗的,原则上不转外。 2.如需转外治疗的原则上转往南京、上海、北京住院治疗。 3.如需转院先到医保处工伤科领取《连云港市工伤职工转院审批表》,由转诊医院经治医生填写摘要,医院医保办审批盖章,工伤人员工作单位盖章,最后由医保处工伤科审批盖章。 (七)涉及第三方责任人的工伤(同等责任及次要责任)医疗费报销 1.单位填写《连云港市职工工伤待遇申报表》一式两份并单位加盖公章,留经办人联系电话; 2.《工伤认定书》原件、复印件; 3.出院小结原件、复印件、医疗费用发票、明细清单原件、复印件(出院小结及明细清单每页必须加盖住院处章或财务收费专用章),门诊发票及日期对应的门诊病历(检查要有对应的检查报告单,如CT、彩超检查); 4.交通事故提供《交通事故责任认定书》、《交通事故民事赔偿调解书》原件、复印件; 5.遭受暴力伤害的,提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明材料; 6.经人民法院判决或调解的,提供《民事判决书》或《民事调解书》的原件、复印件。 友情提醒: 1.受理时间与领取时间:全月受理工伤待遇申报(材料齐全);工伤医疗费等非定期待遇自受理之日起20日内完成支付(一次申报3万元以上医疗费用及疑难件电话另行通知);每月5日前受理的定期待遇当月15日支付;申报单位提供单位银行账号、开户名全称、开户银行全称。 2.《连云港市医疗保险管理处工伤待遇审核结算表》、《连云港市职工工伤待遇申报表》从连云港市人力资源和社会保障网下载。   连云港市医疗保险管理处 一四年三月
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